Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 20 октября 2015 г. N 550 в наименование настоящего приложения внесены изменения

См. текст наименования в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту министерства
социально-демографической и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска
гражданам из подразделений особого риска"

(с изменениями от 20 октября 2015 г.)

Руководителю уполномоченного органа

____________________________ района

города

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________

(категория получателя)

зарегистрированного(ой) по адресу:

__________________________________

паспорт: серия_______N_____________

выдан_____________________________

телефон __________________________

Заявление

В соответствии с постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 27.12.1991 N 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска" прошу предоставить мне оплату дополнительного оплачиваемого отпуска.

Выплату прошу произвести: через кредитное учреждение___________ на счет N:

или по месту жительства через отделение почтовой связи

N __________________ (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю:___________________ Пенсию от органов Министерства обороны РФ или других силовых ведомств ________________(указать: получаю либо не получаю).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Подпись ______________________ ___________(Фамилия, инициалы) Дата ________________

Расписка

Заявление и документы приняты____________20___г. зарегистрированы N__________ ________________________________(фамилия, и.о. лица, принявшего заявление и документы)