Приложение N 4. Акт обследования социально-бытового положения семьи, воспитывающей ребенка (детей) с ограниченными возможностями

Приложение N 4
к Порядку предоставления единовременной
социальной выплаты на ремонт помещений,
в которых проживают семьи, воспитывающие
детей с ограниченными возможностями

Акт
обследования социально-бытового положения семьи, воспитывающей ребенка (детей) с ограниченными возможностями

от "___"_____________20__г. г. Самара

Гр._________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

проживающий по адресу:______________________________________________

____________________________________________________________________

Паспорт ______N ___________ выдан___________________________________

Год рождения_____________. Ребенок с ограниченными возможностями ___

___________________________________________________________________,

проживающий по адресу:______________________________________________

Паспорт ______N ___________ выдан___________________________________

или свидетельство о рождении серия______N ________

Год рождения_____________

Собственник (наниматель) жилого помещения___________________________

____________________________________________________________________

Состав семьи, проживающей в жилом помещении ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия проживания, уровень благосостояния, причина

обращения, потребность в ремонте помещения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение _________________________________________________________

(нуждается или не нуждается помещение в ремонте) ___________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________

____________ _______________________

 (подпись)   (расшифровка подписи)

____________ _______________________

 (подпись)   (расшифровка подписи)

____________ _______________________

 (подпись)   (расшифровка подписи)

____________ _______________________

 (подпись)   (расшифровка подписи)

____________ _______________________

 (подпись)   (расшифровка подписи)

____________ _______________________

 (подпись)   (расшифровка подписи)

____________ _______________________

 (подпись)   (расшифровка подписи)

____________ _______________________

 (подпись)   (расшифровка подписи)

____________ _______________________

 (подпись)   (расшифровка подписи)

____________ _______________________

 (подпись)   (расшифровка подписи)

С настоящим актом ознакомлен(на):

_____________  _______________________

     (подпись)   (расшифровка подписи)