Приложение 4. Врачебное свидетельство серия 36

Приложение 4
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 16 декабря 2015 г. N 31-н

                                                               Форма

Полное наименование медицинской организации,

адрес, телефон (штамп)

Врачебное свидетельство серия 36 N

Об отсутствии у иностранного гражданина, лица без гражданства

(нужное подчеркнуть)

заболевания наркоманией для получения разрешения на временное

проживание, вида на жительство, патента, разрешения на работу в

Российской Федерации

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________

Номер паспорта или документа, его заменяющего_______________________

____________________________________________________________________

Прибывший(ая) из ___________________________________________________

                (Страна постоянного или преимущественного проживания)

Планируемый период пребывания в Российской Федерации _______________

Проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

осмотрен(а) врачом психиатром-наркологом ___________________________

                                          (Фамилия, инициалы врача)

Проведение химико-токсикологических  исследований (место проведения,

метод, результат)

____________________________________________________________________

Заключение: на момент осмотра клинические  проявления  наркомании не

выявлены.

"____"__________________ 20__ г. ___________________________________

(Дата проведения осмотра)          (Подпись и личная печать врача-

                                        психиатра-нарколога)

Подпись главного врача ____________________________

Печать учреждения

здравоохранения

Примечание: свидетельство действительно в течение трех месяцев со дня

проведения осмотра.