Приложение N 4. Акт приема-передачи нестационарного объекта потребительского рынка и услуг на хранение

Приложение N 4
к Регламенту действий
органов местного самоуправления
городского округа Самара
и иных участников в сфере выявления,
демонтажа, вывоза и хранения
незаконно установленных
нестационарных объектов
потребительского рынка и услуг
на территории городского округа Самара

Акт
приема-передачи нестационарного объекта потребительского рынка и услуг на хранение

   г. Самара                              N ____ от _______ 20___ г.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (должность, фамилия и инициалы должностного лица территориального

органа   Администрации   городского   округа   Самара,   передавшего

        вывезенный объект потребительского рынка на хранение)

передал(а) _________________________________________________________

___________________________________________________________________,

 (наименование специализированной организации (юридического лица,

  индивидуального предпринимателя), которой передается имущество)

____________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы лица, ответственного за его хранение)

принял  на  ответственное  хранение нижеуказанное имущество, изъятое

согласно  акту  о  вывозе  незаконно  установленного нестационарного

объекта потребительского рынка и услуг N ____от________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

      (место (адрес), с которого было вывезено имущество,

  краткое описание имущества - размеры, форма, цвет, наименование

                      (если имеется)

в присутствии ______________________________________________________

                (Ф.И.О. владельца объекта потребительского рынка

                           (в случае его присутствия),

в  случае   присутствия   представителя - указывается      документ,

подтверждающий его полномочия)

должностных лиц ____________________________________________________

____________________________________________________________________

   (Ф.И.О. должностных лиц территориального органа Администрации

                  городского округа Самара)

____________________________________________________________________

         (Ф.И.О. должность сотрудника органов внутренних дел

                       (в случае присутствия)

  Должностное лицо, сдавшее имущество на хранение ________/_________

                                                 (подпись) (фамилия,

                                                           инициалы)

  Лицо, принявшее имущество на хранение _________/__________________

                                       (подпись) (фамилия, инициалы)

   Владелец Объекта ______________________/_________________________

                  (в случае его присутствия,  в случае присутствия

                                                представителя)

   Должностные лица администрации _______________ района г.о. Самара

____________________________________________/_________________

____________________________________________/_________________

 Сведения о месте хранения направлены в Департамент потребительского

рынка  и  услуг  Администрации городского округа Самара для внесения

сведений  в  реестр незаконно установленных на территории городского

округа  Самара   нестационарных   объектов   потребительского  рынка

____________ 20___ г.

____________/____________ должностное лицо администрации ___________

района городского округа Самара.