Приложение N 1. Заявка на предоставление услуги "Социального такси"

Приложение N 1
к Порядку организации предоставления
услуги "Социальное такси"
отдельным категориям граждан, проживающим
на территории городского округа Самара

Заявка на предоставление услуги "Социального такси"

N п/п

Ф.И.О. потребителя услуги (потребителей услуги -

в случае коллективной заявки)

Номер и дата выдачи удостоверения или иного документа (удостоверение участника либо инвалида ВОВ, документы, подтверждающие инвалидность либо отнесение к одной из категорий ветеранов)

Группа инвалидности (при наличии)

Контактный телефон

Дата и время подачи транспортного средства и прибытия к пункту назначения

Адрес пункта отправления (при коллективной заявке указывается адрес пункта отправления для каждого потребителя услуги)

Адрес пункта назначения (при коллективной заявке указывается адрес пункта отправления для каждого потребителя услуги)

Ф.И.О. сопровождающего лица, его контактный телефон (при наличии сопровождающего лица)

Наименование общественной организации

(в случае коллективной заявки)

<< Приложение. Порядок организации предоставления услуги "Социальное такси" отдельным категориям граждан, проживающим на территории...		Приложение >> N 2. Журнал учета заявок на предоставление услуги "Социальное такси"
	Содержание Постановление Администрации городского округа Самара от 1 февраля 2016 г. N 79 "Об утверждении Порядка организации предоставления...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.