Приложение 7. Заявление (для юридического лица и индивидуального предпринимателя

Приложение 7

к приказу министерства

здравоохранения

Самарской области

Регистрационный номер ______ от _______

(заполняется лицензирующим органом)

                                      В министерство здравоохранения

                                                   Самарской области

Заявление
(для юридического лица и индивидуального предпринимателя)

*О предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Не может быть отмечен одновременно с последующими вариантами

*О переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с

*реорганизацией юридического лица;

*изменением наименования, адреса места нахождения;

*изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

* изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

* прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг)

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя	организационно-правовая форма, наименование либо фамилия, имя, отчество
Сокращенное наименование (если имеется)	Сокращенное наименование (только для юридических лиц)
Фирменное наименование (если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)	Указывается в соответствии с учредительными документами Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо
Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)	Почтовый индекс Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо
Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Указывается в соответствии с правоустанавливающими документами Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Этаж (если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)	13 цифр
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр
** Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр
Идентификационный номер налогоплательщика	10 цифр
Наименование, код