Приложение 7. Заявление (для юридического лица и индивидуального предпринимателя

Приложение 7

к приказу министерства

здравоохранения

Самарской области

Регистрационный номер ______ от _______

(заполняется лицензирующим органом)

                                      В министерство здравоохранения

                                                   Самарской области

Заявление
(для юридического лица и индивидуального предпринимателя)

*О предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Не может быть отмечен одновременно с последующими вариантами

*О переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с

*реорганизацией юридического лица;

*изменением наименования, адреса места нахождения;

*изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

* изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

* прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг)

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя	организационно-правовая форма, наименование либо фамилия, имя, отчество
Сокращенное наименование (если имеется)	Сокращенное наименование (только для юридических лиц)
Фирменное наименование (если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)	Указывается в соответствии с учредительными документами Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо
Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)	Почтовый индекс Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо
Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Указывается в соответствии с правоустанавливающими документами Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Этаж (если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса, квартиры) - если необходимо
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)	13 цифр
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр
** Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр
Идентификационный номер налогоплательщика	10 цифр
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Наименование______________________________ Код подразделения 4 цифры Адрес налоговой инспекции Республика, область, край, город федерального значения; Наименование населенного пункта; Улица (площадь, проспект, переулок, проезд); Номер дома (корпус, литер - если необходимо); Номер комнаты (помещения, офиса) - если необходимо
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ Бланк: серия 2 цифры N 9 цифр
Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
Адрес электронной почты (при наличии)

___________________________________________________________________,

      (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

             или индивидуального предпринимателя)

действующий на основании      наименование документа, номер, дата

                             (документ подтверждающий полномочия)

Прошу предоставить (переоформить) лицензию на осуществление

 (нужное указать)

медицинской деятельности

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"____" _____________ 20__ г.           ____________________________

                                                (подпись)

М.П.

* выбрать нужное.

** заполняется в случае переоформления лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, изменением наименования, адреса места нахождения, изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.