Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 24 июня 2016 г. N 889 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникающие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о предоставлении ежемесячной
денежной выплаты на частичную компенсацию
оплаты коммунальных услуг гражданам, проживающим
на территории городского округа Самара

(с изменениями от 10 июня 2014 г.,

24 июня 2016 г.)

                            В отдел по предоставлению мер социальной

                                  поддержки населения ______ района

                      муниципального казенного учреждения городского

                                округа Самара "Центр обеспечения мер

                                      социальной поддержки населения

                                   от ______________________________

                                      ______________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                       проживающего по адресу: _____________________

                                                             (адрес)

Заявление

Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрованная/ый: г. Самара, 443____ ул. ________________________

дом __________________ кв. ___________________

фактически проживающая/ий: ___________________ дом ______ кв. ______

дата регистрации ___________________________________________________

паспорт: __________ N _____________ ________________________________

                                    (дата выдачи)

____________________________________________________________________

                        (кем выдан паспорт)

выдан _______________________

тел.: _______________________

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на частичную компенсацию оплаты коммунальных услуг гражданам, проживающим на территории городского округа Самара.

Денежную выплату прошу перечислить на мой лицевой счет (реквизиты):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Согласен (-на) с обработкой моих персональных данных для предоставления Денежной выплаты в соответствии с действующими нормативными правовыми актами. Даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, хранение, использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

За предоставление ложных сведений и документов лицо, подписавшее заявление, несет ответственность, установленную действующим законодательством.

________________/______________________________/____________________

    подпись                   Ф.И.О.                     дата

отметка о принятии заявления к рассмотрению

________________________________/__________________/________________

            Ф.И.О.                   подпись              дата