Приложение 3. Информация о госпитализации беременных с гриппом (ОРВИ)

Приложение 3
к Приказу министерства
здравоохранения
Самарской области
от 16 ноября 2015 г. N 1656

Штамп учреждения

Информация
о госпитализации беременных с гриппом (ОРВИ)

Учреждение здравоохранения ____________________________

Срок подачи: ежедневно до 10 часов

Дата подачи информации ________________________________

Порядок предоставления информации: по электронной почте __________________________________

N п/п	Ф.И.О.	N истории болезни	Возраст	Дата поступления в ЛПУ	Отделение	Диагноз		Состояние	На ИВЛ: да/нет
N п/п	Ф.И.О.	N истории болезни	Возраст	Дата поступления в ЛПУ	Отделение	Клинический	Срок беременности	Состояние	На ИВЛ: да/нет
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Должность, Ф.И.О. лица, передавшего информацию, _____________________

<< Приложение 2. Направление на исследование на высокопатогенный грипп
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Самарской области от 16 ноября 2015 г. N 1656 "Об организации проведения дополнительного...

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Открыть документ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.