Приложение N 1. Представление на присвоение спортивного разряда (2 и 3 спортивные разряды)

Приложение N 1
к Порядку присвоения на территории
городского округа Самара
спортивных разрядов
"второй спортивный разряд",
"третий спортивный разряд"

Представление
на присвоение спортивного разряда (2 и 3 спортивные разряды)

Представление	Спортивный разряд						Основные показатели (нормативы)
Вид спорта							Дата проведения соревнования (число, месяц, год)	Наименование соревнований (дисциплина, вес)	Ранг соревнования	Показанный результат
Фамилия		Имя
Отчество		Дата рождения	число	месяц		год
Субъект Российской Федерации		Город, поселок, село (место жительства)
Место работы (учебы), должность
Предыдущий спортивный разряд	Дата присвоения	Ф.И.О. тренеров, подготовивших спортсмена
							Должность судьи	Ф.И.О.	Город	Судейская категория
Стаж занятий спортом	__________ г.
Физкультурно-спортивная организация Должность руководителя _________/___________/__________ дата М.П.							Отметка о поступлении в Департамент физической культуры и спорта Администрации городского округа Самара* Дата поступления "____" ______________ ____ г. Подпись ответственного лица ___________________

* Отметка о поступлении представления на присвоение спортивного разряда в Департамент физической культуры и спорта Администрации городского округа Самара (далее - Департамент) проставляется при регистрации соответствующего представления.