Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления министерством
культуры Самарской области государственной
услуги "Выдача в случаях, установленных
Федеральным законом от 25.06.2002 N 73-ФЗ
"Об объектах культурного наследия
(памятниках истории и культуры) народов
Российской Федерации", разрешений
на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия

Заявление
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица с указанием его

____________________________________________________________________

    организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество)

                     является заказчиком работ

____________________________________________________________________

(указать наименование работ в соответствии с проектной документацией,

            согласованной в установленном порядке)

____________________________________________________________________

просит рассмотреть документацию для выдачи, продления действия,

возобновления действия разрешения на проведение работ по сохранению

объекта культурного наследия

____________________________________________________________________

    (нужное подчеркнуть и указать наименование и местонахождение

____________________________________________________________________

                 объекта культурного наследия)

Обоснование необходимости проведения работ, с указанием их цели

и предполагаемого характера_________________________________________

____________________________________________________________________

Фактический адрес заказчика работ:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес заказчика работ (если он отличается

от фактического адреса)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения об ОГРН, ИНН организации, с которой заключен договор

на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Контактная информация (для уведомления о выдаче (об отказе в выдаче)

разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного

наследия и почтовой отправки)

____________________________________________________________________

Адрес

____________________________________________________________________

Телефон (если имеется)

____________________________________________________________________

Способ получения разрешения либо письма об отказе в выдаче

разрешения (нужное подчеркнуть):

по почте;

посредством личного обращения (нарочным)

_____________________ (подпись, расшифровка)

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются: (указать прилагаемые документы

и количество экземпляров)

____________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

"__"________________20_____ г.

                                        М.П. (для юридического лица)

Вх. N ____________________ "__"____________20___ г.

(заполняется специалистом приемной)