Приложение N 5. Справка о подтверждении факта установки приборов учета горячего водоснабжения и (или) приборов учета холодного водоснабжения участником (инвалидом) Великой Отечественной войны 1941-1945 годов

Приложение N 5
к Порядку предоставления компенсационных выплат
на установку индивидуальных приборов учета горячего
и (или) холодного водоснабжения участникам (инвалидам)
Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, проживающим
на территории городского округа Самара

Справка
о подтверждении факта установки приборов учета горячего водоснабжения и (или) приборов учета холодного водоснабжения участником (инвалидом) Великой Отечественной войны 1941-1945 годов

____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

по адресу: г. Самара, ______________________________________________

Члены межведомственной комиссии __________________ района городского

округа Самара:

1.__________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

2.__________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

3.__________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

4.__________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

на основании визуального осмотра настоящей справкой подтверждаем,

что участником (инвалидом) Великой Отечественной войны 1941-1945 годов

установлены приборы учета __________________________________________

водоснабжения: _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Справка составлена в присутствии ___________________________________

______________________________________________    __________________

  (Ф.И.О. ветерана, родственника с указанием            (подпись)

               степени родства)

Члены комиссии:

_______________________________________________   __________________

                                                      (подпись)

_______________________________________________   __________________

                                                      (подпись)

_______________________________________________   __________________

                                                      (подпись)

_______________________________________________   __________________

                                                      (подпись)

Дата: "____" ______________ 20__ г.