Приложение. Форма протокола проведения жеребьёвки для определения порядка размещения наименований и эмблем избирательных объединений, зарегистрировавших списки кандидатов, в тексте избирательного бюллетеня для голосования на выборах депутатов Самарской Губернской Думы шестого созыва по общеобластному избирательному округу

Приложение
к Порядку проведения жеребьёвки
для определения порядка размещения
наименований и эмблем избирательных
объединений, зарегистрировавших списки
кандидатов, в тексте избирательного
бюллетеня для голосования на выборах
депутатов Самарской Губернской Думы
шестого созыва по общеобластному
избирательному округу

Форма протокола
проведения жеребьёвки для определения порядка размещения наименований и эмблем избирательных объединений, зарегистрировавших списки кандидатов, в тексте избирательного бюллетеня для голосования на выборах депутатов Самарской Губернской Думы шестого созыва по общеобластному избирательному округу

"___" августа 2016 года

г. Самара

N п/п	Дата регистрации региональных отделений политических партий Управлением Министерства юстиции Российской Федерации по Самарской области	Наименование избирательного объединения	Номер, полученный по результатам жеребьёвки	Подпись уполномоченного представителя избирательного объединения
1	2	3	4	5

Председатель Избирательной комиссии Самарской области
		(подпись)		(фамилия, инициалы)
Заместитель председателя Избирательной комиссии Самарской области
		(подпись)		(фамилия, инициалы)
Секретарь Избирательной комиссии Самарской области
		(подпись)		(фамилия, инициалы)