Приложение N 3. Заявление о расторжении договора аренды земельного участка

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка
в аренду на территории
городского округа Жигулевск"

                                    Мэру городского округа Жигулевск

                                    ________________________________

                                                  (ФИО)

                                    От _____________________________

                                    года рождения: _________________

                                    проживающего (ей) по адресу:

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    паспорт:

                                    серия ________ N: ______________

                                    выдан: _________________________

                                    ___________________ дата выдачи:

                                    конт. телефон __________________

Заявление

Прошу расторгнуть договор аренды земельного участка N ______________

от _________________ расположенный по адресу: ______________________

____________________________________________________________________

для (под) __________________________________________________________

в связи с __________________________________________________________

                       (указать призмы расторжения)

                                Дата: "___" _________________ 20__г.

Подпись: _____________________ (___________________________________)

                                           (ФИО, полностью)