Приложение N 5. Заявление на выдачу разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки опасных грузов

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 21 августа 2014 г. N 1261 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на движение
по автомобильным дорогам
транспортных средств, осуществляющих
перевозки опасных, тяжеловесных и
(или) крупногабаритных грузов по
маршрутам, проходящим по
автомобильным дорогам местного
значения в границах
муниципального образования"
(с изменениями от 21 августа 2014 г.)

______________________

(регистрационный номер)

______________________

(дата регистрации)

                               Заместителю Главы городского округа -

                                руководителю Департамента транспорта

                              Администрации городского округа Самара

Заявление

на выдачу разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки опасных грузов

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. ИП и паспортные

данные)

просит

____________________________________________________________________

(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по

маршруту

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут

транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))

на срок действия с__________________________________________________

по__________________________________________________________________

Местонахождение заявителя

____________________________________________________________________

(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

____________________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города)______________Факс_________________

ИНН_________________________ОГРН____________________________________

____________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче

заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель_________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О., подпись)

"_____"_______________20__г.                                    М.П.