Приложение N 3. Заявление на выдачу разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на движение
по автомобильным дорогам
транспортных средств, осуществляющих
перевозки опасных, тяжеловесных и
(или) крупногабаритных грузов по
маршрутам, проходящим по
автомобильным дорогам местного
значения в границах
муниципального образования"

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес

(местонахождение) - для

юридических лиц, Ф.И.О., адрес

места жительства - для

индивидуальных предпринимателей

и физических лиц)

Исх.от______________ N ________

поступило в____________________

дата _________N _______________

Заявление

на выдачу разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства*
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок	с					по
На количество поездок
Характеристика груза:	Делимый			да			нет
Наименование**				Габариты			Масса

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)						Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями
Нагрузка на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина(м)	Ширина (м)	Высота (м)			Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)			(подпись)				(фамилия)