Приложение 3. Подписной лист публичные слушания в Кировском внутригородском районе городского округа Самара

Приложение 3
к Положению "О публичных слушаниях
в Кировском внутригородском районе
городского округа Самара"

Подписной лист
публичные слушания в Кировском внутригородском районе городского округа Самара

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с   инициативой   проведения    публичных   слушаний   в   Кировском

внутригородском  районе  городского  округа  Самара  с формулировкой

вопроса:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Адрес места жительства	Дата рождения	Серия и номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность	Подпись гражданина, поддержавшего инициативу проведения публичных слушаний	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

____________________________________________________________________

 серия и номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего

____________________________________________________________________

                  личность лица, собиравшего подписи)

____________________________________________________________________

                     (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

                     (подпись и дата ее внесения)