Приложение N 3. Заявление об отказе от права на земельный участок

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Принятие решения по заявлению лица об
отказе от права на земельный участок"

                                    Мэру городского округа Жигулевск

                                    А.И. Курылину

                                    От _____________________________

                                            (Ф.И.О. гражданина)

                                    ________________________________,

                                             (адрес проживания)

                                    конт. тел. _____________________

Заявление

Прошу Вас прекратить  право  постоянного  (бессрочного)  пользования

земельным участком _______________________ кв. м,

                         (площадь)

расположенным по адресу: ___________________________________________

                            (адрес либо описание местоположения)

для ________________________________________________________________

                    (конкретное целевое назначение)

Указание на нормативные правовые акты

для предоставления земельного участка

за плату (бесплатно), в аренду          ___________________________

Подпись _____________________           Дата ______________________