Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги по выдаче специального
разрешения на движение по автомобильным дорогам
регионального или межмуниципального значения
в Самарской области транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов, в случае если маршрут,
часть маршрута указанного транспортного средства
проходят по автомобильным дорогам регионального
или межмуниципального значения в Самарской области,
участкам таких автомобильных дорог, по автомобильным
дорогам местного значения, расположенным на территориях
двух и более муниципальных образований (муниципальных
районов, городских округов), при условии, что маршрут
такого транспортного средства проходит в границах
Самарской области и указанные маршрут, часть маршрута
не проходят по автомобильным дорогам федерального
значения, участкам таких автомобильных дорог

       Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

места жительства - для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от _________________ N ___________

поступило в ___________________________

дата ____________________ N ___________

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок		с				по
На количество поездок
Характеристика груза:		Делимый			да		нет
Наименование <**>			Габариты				Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)				Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)			Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)				(фамилия)

___________________

<*> Для российских владельцев транспортных средств.

<**> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).