Приложение N 3. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 7 декабря 2015 г. N 122-ГД в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Закону
Самарской области
"О ежемесячной доплате к пенсии лицам,
замещавшим должности в органах
государственной власти
и управления Самарской
(Куйбышевской) области"

(с изменениями от 10 мая 2007 г.,

7 декабря 2015 г.)

                                       В министерство труда и социального

                                       развития Самарской области

                                       от________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       домашний адрес____________________

                                       __________________________________

                                       телефон___________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной доплате  к

пенсии лицам, замещавшим  должности  в  органах  государственной

власти и управления Самарской (Куйбышевской)  области"  прошу  установить

мне ежемесячную доплату к страховой пенсии, назначенной в  соответствии  с

Федеральным законом "О страховых пенсиях"

_________________________________________________________________________

                                (вид пенсии)

     При поступлении на государственную (муниципальную) службу, выезде на

постоянное местожительство за пределы Самарской области обязуюсь сообщить

об этом в министерство труда и социального развития Самарской  области  в

установленные законом сроки.

     К заявлению приложены:

     1. Справка о назначенной страховой пенсии.

     2. Копия трудовой книжки.

     3. Иные документы:

 "___"__________________ г.          _______________________________

                                         (подпись заявителя)

 Документы приняты

 "___"__________________ г.          _______________________________

                                   (подпись лица, принявшего документы)