Приложение N 3. Заявление о возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к назначенной пенсии

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 11 апреля 2016 г. N 55-ГД в настоящее приложение внесены изменения, распространяющие свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Закону
Самарской области
"О ежемесячной доплате к пенсии инвалидам
боевых действий и членам семей погибших
(умерших) участников боевых действий"

(с изменениями от 3 июля 2012 г., 11 апреля 2016 г.)

                                        В Главное управление

                                        социальной защиты населения

                                        __________________ округа

                                           (инициалы, фамилия)

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       домашний адрес: __________________

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

Заявление

     Прошу возобновить выплату  ежемесячной  доплаты  к  назначенной  мне

пенсии по ______________________________________________________________,

                                  (вид пенсии)

установленной в соответствии с Законом Самарской области  "О  ежемесячной

доплате к пенсии  инвалидам  боевых  действий  и  членам  семей  погибших

(умерших) участников боевых действий".

     Ежемесячную  доплату  к  пенсии  получал(а)  вместе  с   пенсией   с

___________ по ______________ .

     Выплата доплаты прекращена с ________________ в связи с ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При выезде на  постоянное  место  жительства  за  пределы  Самарской

области обязуюсь сообщить об этом в Главное управление социальной защиты

населения __________________ округа в  установленные законом сроки.

"___"_____________ ___ г.            ____________________________________

                                              (подпись заявителя)

Заявление принято

"___"_____________ ___ г.            ____________________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)