Приложение N 1. Заявление о перечислении ежемесячной доплаты к пенсии на счет кредитной организации

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 11 апреля 2016 г. N 55-ГД в настоящее приложение внесены изменения, распространяющие свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Закону
Самарской области
"О ежемесячной доплате к пенсии инвалидам
боевых действий и членам семей погибших
(умерших) участников боевых действий"

(с изменениями от 5 октября 2009 г., 3 июля 2012 г., 11 апреля 2016 г.)

                                        В Главное управление

                                        социальной защиты населения

                                        __________________ округа

                                        _________________________________

                                               (инициалы, фамилия)

                                        __________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                        домашний адрес: __________________

                                        __________________________________

                                        телефон __________________________

Заявление

     В соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной доплате  к

пенсии инвалидам  боевых  действий  и  членам  семей  погибших  (умерших)

участников боевых действий" прошу установить мне  ежемесячную  доплату  к

пенсии, назначенной в соответствии с  законами  Российской  Федерации  "О

государственном  пенсионном  обеспечении  в  Российской  Федерации",   "О

пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в  органах

внутренних дел, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы,  и

их семей"    по _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (вид пенсии)

     Прошу перечислять ежемесячную доплату на счет кредитной  организации

(наименование кредитной организации,  N  счета_______).

     При выезде на  постоянное  место  жительства  за  пределы  Самарской

области обязуюсь сообщить об этом в Главное управление социальной защиты

населения __________________ округа  в   установленные законом сроки.

     К заявлению приложены:

иные документы:

_________________________________________________________________________

"___"____________ ___ г.             ____________________________________

                                              (подпись заявителя)

Заявление принято:

"___"____________ ___ г.             ____________________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)