Приложение N 2. Заявление о нуждаемости в установке индивидуального прибора учета газа

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 9 марта 2016 г. N 179 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку предоставления
компенсационных выплат
на установку индивидуальных
приборов учета газа участникам
(инвалидам) Великой Отечественной
войны 1941-1945 годов, вдовам
участников (инвалидов) Великой
Отечественной войны 1941-1945 годов,
проживающим на территории
городского округа Самара
(с изменениями от 9 марта 2016 г.)

                                Руководителю Департамента социальной

                                поддержки и защиты населения

                                Администрации городского округа Самара

                                ____________________________________

                                от ________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                проживающего по адресу: ____________

                                ___________________________________,

                                                (адрес)

                                Зарегистрированного по адресу:______

                                ____________________________________

                                               (адрес)

Заявление
о нуждаемости в установке индивидуального прибора учета газа

Прошу включить меня в список нуждающихся в установке индивидуального

прибора учета газа в связи с нуждаемостью в установке индивидуального

прибора учета газа по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________.

                                  (адрес)

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных   в   целях

предоставления компенсационной выплаты в соответствии с постановлением

Администрации городского округа Самара от _______________N _________

"Об утверждении Порядка предоставления компенсационных выплат на

установку индивидуальных приборов учета газа участникам (инвалидам)

Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, вдовам участников

(инвалидов) Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, проживающим

на территории городского округа Самара".

"___"____________ 20___ г.              ____________________________

                                            (подпись заявителя)