Приложение. Акт проверки состояния внутридворовых проездов

Приложение

к Регламенту действий Администрации городского
округа Самара по выявлению случаев перекрытия
внутридворовых проездов и их освобождения в
целях обеспечения на территории городского округа
Самара беспрепятственного проезда к жилым домам,
нежилым зданиям, строениям и сооружениям
пожарной техники к месту пожара

Акт
проверки состояния внутридворовых проездов N _______

"__" _______________ 20__ г.   "___" часов "___" минут

В соответствии с Регламентом   действий   Администрации   городского

округа Самара по   выявлению   случаев   перекрытия   внутридворовых

проездов и их освобождения в   целях   обеспечения   на   территории

городского округа Самара беспрепятственного проезда к   жилым  домам,

нежилым зданиям, строениям и сооружениям пожарной  техники к   месту

пожара, утвержденным постановлением Администрации городского  округа

Самара от ___________ N ___________,членами Комиссии   по   проверке

состояния внутридворовых   проездов   _____________________   района

городского округа Самара проведена проверка  состояния внутридворовых

проездов по адресу:_________________________________________________

____________________________________________________________________

______________________________.

Выявлено:___________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_________________________________________________________.

Выводы о наличии    (отсутствии)    перекрытия  проезда  пожарной  и

специальной техники к месту пожара или зоне чрезвычайной ситуации:__

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

__________________________________________________.

Акт составил:_______________________________________________________

____________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия, подпись)

В проверке принимали участие:____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (должность, инициалы, фамилия, подпись)

Приложение: __________________________________________________

______________________________________________________________