Приложение N 4. Заявление о предоставлении компенсационной выплаты

Приложение N 4
к Порядку предоставления компенсационных выплат
на установку индивидуальных приборов учета горячего
и (или) холодного водоснабжения участникам (инвалидам)
Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, проживающим
на территории городского округа Самара

                             Руководителю Департамента социальной

                                 поддержки и защиты населения

                            Администрации городского округа Самара

                           _________________________________________

                           от _____________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

                           проживающего по адресу: _________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                                              (адрес)

Заявление
о предоставлении компенсационной выплаты

Прошу предоставить компенсационную выплату в счет возмещения

расходов на установку индивидуальных приборов учета ________________

водоснабжения по адресу: ___________________________________________

Компенсационную выплату прошу перечислить на мой лицевой счет

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются: *

* указываются документы в соответствии с пунктами 6.2 и 8 Порядка

предоставления компенсационных выплат на установку индивидуальных

приборов учета горячего и (или) холодного водоснабжения участникам

(инвалидам) Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, проживающим

на территории городского округа Самара, утвержденного постановлением

Администрации городского округа Самара от _______________ N________.

1.

2.

3.

4.

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях

предоставления компенсационной выплаты в соответствии с постановлением

Администрации городского округа Самара от _____ N _____ "Об

утверждении Порядка предоставления компенсационных выплат на установку

индивидуальных приборов учета горячего и (или) холодного водоснабжения

участникам (инвалидам) Великой Отечественной войны 1941-1945 годов,

проживающим на территории городского округа Самара".

"____" ______________ 20___ г.                ______________________

                                                 (подпись заявителя)