Приложение N 3. Заявление о предоставлении компенсационной выплаты и ее перечислении на счет подрядчика (исполнителя)

Приложение N 3
к Порядку предоставления компенсационных выплат
на установку индивидуальных приборов учета горячего
и (или) холодного водоснабжения участникам (инвалидам)
Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, проживающим
на территории городского округа Самара

                             Руководителю Департамента социальной

                                 поддержки и защиты населения

                            Администрации городского округа Самара

                           _________________________________________

                           от _____________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

                           проживающего по адресу: _________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                                              (адрес)

Заявление
о предоставлении компенсационной выплаты и ее перечислении на счет подрядчика (исполнителя)

Прошу предоставить компенсационную выплату на установку ____________

___________________________________ по адресу: _____________________

и перечислить указанные средства на счет подрядчика (исполнителя),

установившего указанные приборы учета ______________________________

водоснабжения по адресу:____________________________________________

Компенсационную выплату прошу перечислить на следующий расчетный

счет подрядчика (исполнителя) ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (указать реквизиты банка)

К заявлению прилагаются: *

1.

2.

3.

* Указываются документы в соответствии с пунктами 6.1 и 8 Порядка

предоставления компенсационных выплат на установку индивидуальных

приборов учета горячего и (или) холодного водоснабжения участникам

(инвалидам) Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, проживающим

на территории городского округа Самара, утвержденного постановлением

Администрации городского округа Самара от _____________ N _________.

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях

предоставления компенсационной выплаты в соответствии с

постановлением Администрации городского округа Самара от ___________

N _____ "Об утверждении Порядка предоставления компенсационных выплат

на установку индивидуальных приборов учета горячего и (или) холодного

водоснабжения участникам (инвалидам) Великой Отечественной войны

1941-1945 годов, проживающим на территории городского округа Самара".

"____" ______________ 20___ г.                ______________________

                                                 (подпись заявителя)