Приложение 1. Подписной лист по проведению голосования по отзыву Губернатора Самарской области

Приложение 1

к Закону Самарской области

"Об отзыве Губернатора

Самарской области"

Подписной лист
по проведению голосования по отзыву Губернатора Самарской области

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения

голосования по отзыву Губернатора Самарской области_________________

____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество отзываемого лица) 1

в связи с___________________________________________________________

            (основание для отзыва Губернатора Самарской области,

                указанное в ходатайстве инициативной группы)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                      адрес места жительства, серия и номер паспорта

                      или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                          с указанием даты его выдачи, наименования

                        или кода выдавшего его органа, подпись лица,

                                осуществлявшего сбор подписей,

                                     и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению

голосования по отзыву Губернатора Самарской области ________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

____________________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

 по проведению голосования по отзыву Губернатора Самарской области,

          дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей

                    указанное свидетельство)

Специальный счет голосования по отзыву Губернатора Самарской

области N _______________________________

1 Текст подстрочников и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.