Приложение 5. Направление на исследование на высокопатогенный грипп

Приложение 5
к приказу
министерства здравоохранения
Самарской области
от 15 декабря 2016 г. N 1700

Направление на исследование на высокопатогенный грипп

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Адрес ______________________________________________________________

Место работы или учебы _____________________________________________

Последнее посещение работы или учебного заведения __________________

Отношение к группе риска (беременная, "Д" по соматическому

заболеванию, декретированная группа и т.д.) ________________________

Вакцинация против гриппа (да/нет) __________________________________

Дата вакцинации ____________________________________________________

Эпидемиологический анамнез:

Посещение эндемичной территории (в какие сроки) ____________________

____________________________________________________________________

Контакты с больными (да, нет) ______________________________________

- Ф.И.О. ___________________________________________________________

- место проживания (адрес) _________________________________________

____________________________________________________________________

- место работы _____________________________________________________

- телефон __________________________________________________________

Дата заболевания ___________________________________________________

Дата обращения (место обращения) ___________________________________

Дата госпитализации (место госпитализации) _________________________

Ф.И.О. врача, установившего диагноз ________________________________

Дата забора материала ______________________________________________

Вид исследования (ПЦР, ПЦР + вирусологическое исследование,

серологическое исследование и т.д.) ________________________________