Приложение N 2. Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства и (или)
перепланировки нежилого помещения
в многоквартирном доме"

В администрацию______________

района (территориальный орган)

мэрии городского округа Тольятти

Заявление
о согласовании переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения

от__________________________________________________________________

     (собственник нежилого помещения, либо уполномоченное им

____________________________________________________________________

   лицо, либо собственники нежилого помещения (нужное подчеркнуть),

____________________________________________________________________

    находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

____________________________________________________________________

    если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

____________________________________________________________________

в установленном порядке представлять интересы других собственников)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты  документа,  удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

когда  выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя

физического  лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для        юридических       лиц      указываются:     наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес   места   нахождения,   номер

телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного  представлять

интересы  юридического  лица,  с  указанием  реквизитов   документа,

удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения нежилого помещения:________________________________

____________________________________________________________________

(указывается полный адрес: область, муниципальное образование, район,

населенный  пункт, улица, дом, корпус, строение, помещение, подъезд,

                            этаж)

Прошу разрешить_____________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку,

____________________________________________________________________

          - нужное указать) согласно прилагаемому проекту

   (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки

                       нежилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с

"___"_________200_ г. по "___"_________200_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с 8.00 до 20.00 часов

в рабочие дни.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной  документацией)  переустройства  и  (или)  перепланировки

нежилого помещения;

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ     уполномоченных    должностных    лиц    мэрии,    районной

межведомственной  комиссии  по  использованию  жилищного  фонда  для

проверки хода работ;

осуществить   работы   в   установленные   сроки   и  с  соблюдением

согласованного режима производства ремонтно-строительных работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________

  (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                        нежилое помещение

____________________________________________________________________

   (с отметкой: подлинник или засвидетельствованная в нотариальном

                          порядке копия)

на _____листах;

2) технический  паспорт переустраиваемого и (или) перепланированного

нежилого помещения

на _____листах;

3) согласие  собственника  (собственников)  нежилого  помещения   на

переустройство  и  (или) перепланировку нежилого помещения (в случае

если  заявителем  является  уполномоченный  собственником  арендатор

(наниматель) нежилого помещения)

на _____листах;

4)  подготовленный  и  оформленный  в  установленном  порядке проект

переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения

на _____листах;

5) заключение  органа  по  охране  памятников архитектуры, истории и

культуры  о   допустимости   проведения   переустройства   и   (или)

перепланировки нежилого помещения (представляется  в  случаях,  если

такое нежилое помещение или дом, в котором оно  находится,  является

памятником  архитектуры,  истории  или  культуры)  (если   требуется

переустройство и (или) перепланировка)

на _____листах;

6) согласие собственников помещений в многоквартирном доме

на _____листах;

7) иные документы:__________________________________________________

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___"__________ 200__г. ____________________ _______________________

    (дата)              (подпись заявителя)     (Ф.И.О. заявителя)

"___"__________ 200__г. ____________________ _______________________

    (дата)              (подпись заявителя)     (Ф.И.О. заявителя)

"___"__________ 200__г. ____________________ _______________________

    (дата)              (подпись заявителя)     (Ф.И.О. заявителя)

"___"__________ 200__г. ____________________ _______________________

    (дата)              (подпись заявителя)     (Ф.И.О. заявителя)

Документы представлены на приеме             "___"__________ 200__г.

Входящий номер регистрации заявления          ______________________

Выдана расписка в получении документов       "___"__________ 200__г.

                                              N ____________________

Расписку получил                             "___"__________ 200__г.

                                             _______________________

                                        (подпись и Ф.И.О. заявителя)

_______________________________

          (должность,

_______________________________              _______________________

   Ф.И.О. должностного лица,                        (подпись)

     принявшего заявление)