Приложение N 3. Согласие законного представителя получателя пособия на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку предоставления единовременного
пособия лицам с ограниченными возможностями -
выпускникам общеобразовательных учреждений

В Администрацию городского округа Самара

от законного представителя

субъекта персональных данных

________________________________

   (фамилия, имя, отчество)

________________________________

зарегистрированного (ой) по адресу:

г. Самара,__________________________________________________________

телефон:__________________________e-mail:___________________________

паспорт:_________N _______________

выдан_______________________________________________________________

дата выдачи:_______________________

Согласие

Я согласен (на) на обработку персональных данных:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, адрес регистрации субъекта персональных

данных)

для целей предоставления муниципальной услуги "Предоставление единовременного пособия лицам с ограниченными возможностями - выпускникам общеобразовательных учреждений".

С целью предоставления муниципальной услуги "Предоставление единовременного пособия лицам с ограниченными возможностями - выпускникам общеобразовательных учреждений" даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Подпись__________________         Дата_______________