Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия

Приложение N 1
к Порядку предоставления единовременного
пособия лицам с ограниченными возможностями -
выпускникам общеобразовательных учреждений

В Администрацию городского округа Самара

от_______________________________________

    (фамилия, имя, отчество гражданина)

_________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу:

г. Самара,__________________________________________________________

телефон:__________________________e-mail:___________________________

паспорт:_________N _______________

выдан_______________________________________________________________

дата выдачи:_______________________

Заявление
о предоставлении единовременного пособия

Прошу предоставить единовременное пособие___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________.

К заявлению прилагаются документы:

1.

2.

3.

4.

5.

"_____"____________20__г.           Подпись__________________

Я согласен(на) на предоставление необходимых сведений, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, проверку персональных данных и получение информации через соответствующие организации, действия (операции) с персональными данными, систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____"____________20__г.           Подпись__________________

Заявление___________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) по адресу: ________________________________________

___________________________________________________________________,

с приложением документов принято    "____"______________20___г.

и зарегистрировано под номером_________________________________.

                         (подпись специалиста, принявшего заявление)