Приложение N 3. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 28 марта 2016 г. N 294 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальных выплат
ветеранам Великой Отечественной войны 1941-1945 годов,
вдовам инвалидов и участников
Великой Отечественной войны 1941-1945 годов,
бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей,
гетто и других мест принудительного содержания,
созданных фашистами и их союзниками в период
Второй мировой войны, проживающим на территории
городского округа Самара, на проведение мероприятий,
направленных на улучшение условий их проживания

(с изменениями от 28 марта 2016 г.)

                              Руководителю Департамента социальной

                              поддержки и защиты населения

                              Администрации городского округа Самара

                              ______________________________________

                              От____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                              зарегистрированного по адресу:________

                              ______________________________________

                                              (адрес)

Заявление
о предоставлении социальной выплаты

Прошу  предоставить   социальную  выплаты  в  счет  возмещения  моих

расходов, запланированных на осуществление  мероприятий по улучшению

условий моего проживания.  Обязуюсь предоставить отчетные документы,

подтверждающие их целевое расходование

К заявлению прилагаются:*

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить  на мой лицевой счет N__________

____________________________________________________________________

                 (указать реквизиты банка)

___________________________________________________________________.

Даю  согласие   на  обработку  моих   персональных  данных  в  целях

предоставления  социальной  выплаты в соответствии с  постановлением

Администрации городского округа Самара от___________ N _____________

"Об утверждении  Порядка  предостав