Приложение N 4. Акт приема-передачи нестационарного объекта потребительского рынка и услуг на хранение

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 8 июля 2016 г. N 954 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Регламенту действий органов
местного самоуправления
городского округа Самара
и иных участников в сфере
демонтажа, вывоза и хранения
незаконно установленных
нестационарных объектов
потребительского рынка и
услуг на территории
городского округа Самара

(с изменениями от 8 июля 2016 г.)

Акт
приема-передачи нестационарного объекта потребительского рынка и услуг на хранение

г. Самара                          от ____________ 20___ г. N ______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          должность, фамилия и инициалы должностного лица

     Департамента потребительского рынка и услуг Администрации

      городского округа Самара, передавшего вывезенный объект

                 потребительского рынка на хранение)

передал(а) _________________________________________________________,

  (наименование специализированной организации (юридического лица,

   индивидуального предпринимателя), которой передается имущество)

____________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы лица, ответственного за его хранение)

принял на ответственное  хранение  нижеуказанное  имущество, изъятое

согласно  акту  о вывозе  незаконно  установленного  нестационарного

объекта потребительского рынка и услуг от ______________ N _________,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

(место (адрес), с которого было вывезено имущество, краткое описание

    имущества - размеры, форма, цвет, наименование (если имеется)

в присутствии ______________________________________________________

   (Ф.И.О. владельца объекта потребительского рынка (в случае его

   присутствия), в случае присутствия представителя - указывается

              документ, подтверждающий его полномочия)

должностных лиц ____________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностных лиц Департамента потребительского рынка и услуг

              Администрации городского округа Самара)

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О. должность сотрудника органов внутренних дел

                        (в случае присутствия)

Должностное лицо,

сдавшее имущество на хранение       _________/___________________

                                    (подпись) (фамилия, инициалы)

Лицо,

принявшее имущество на хранение     _________/___________________

                                    (подпись) (фамилия, инициалы)

Владелец Объекта                    _________/___________________

  (в случае его присутствия, в случае присутствия представителя)