Приложение N 10. Заявление на переоформление лицевых счетов

Приложение N 10
к Порядку открытия и ведения
лицевых счетов Департаментом
финансов Администрации
городского округа Самара

Заявление
на переоформление лицевых счетов N __________________

                                          N __________________

                                          N __________________

                     на "__" __________ 20__ г.

Наименование учреждения  (предприятия) _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    ИНН, КПП учреждения (предприятия)

Наименование финансового органа   Департамент финансов Администрации

                                  городского округа Самара

Причина переоформления _____________________________________________

Основание для переоформления _______________________________________

Прошу изменить  наименование учреждения (предприятия) и (или) номера

лицевых счетов на следующие:

Наименование учреждения (предприятия) ______________________________

                                          (полное наименование)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    ИНН, КПП учреждения (предприятия)

Вид лицевого счета _________________________________________________

Номер счета ________________________________________________________

Руководитель

(уполномоченное лицо)   ___________    _____________________

                         (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(уполномоченное лицо)   ___________    _____________________

                         (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.                                    "___" ______________ 20__ г.

Отметка
Департамента финансов Администрации городского округа Самара

о переоформленных лицевых счетах N ________________________

                                 N ________________________

                                 N ________________________

Руководитель

(уполномоченное лицо)   ___________    _____________________

                         (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(уполномоченное лицо)   ___________    _____________________

                         (подпись)     (расшифровка подписи)

Ответственный

исполнитель             ___________    _____________________

                         (подпись)     (расшифровка подписи)

                                        "___" ______________ 20__ г.