Приложение 5. Обязательство

Приложение 5
к Закону
Самарской области
"О жилище"

                                  В _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                              Обязательство

     В  связи  с  предоставлением  мне  жилого  помещения  муниципального

жилищного фонда по договору социального найма, состоящего из _____________

комнат (комнаты) общей площадью _________________________________________

квадратных метров в квартире N _________________ дома N ________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

                                         (почтовый адрес)

________________________________________________________________________,

обязуюсь ныне занимаемое мною жилое помещение, состоящее из _____________

комнат (комнаты) общей площадью _________________________________________

квадратных метров в квартире N ____ дома N ____, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

передать в распоряжение _________________________________________________

                              (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

и освободить указанное жилое помещение со всеми совместно проживающими со

мной  гражданами,  имеющими   право   на   получение   жилого   помещения

муниципального жилищного фонда по договору социального найма:

     1. _________________________________________________________________

              (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

        _________________________________________________________________

         обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к

        _________________________________________________________________

                  семье заявителя, число, месяц, год рождения)

     2. _________________________________________________________________

              (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

        _________________________________________________________________

         обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к

        _________________________________________________________________

                  семье заявителя, число, месяц, год рождения)

     3. _________________________________________________________________

              (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

        _________________________________________________________________

         обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к

        _________________________________________________________________

                  семье заявителя, число, месяц, год рождения)

     4. _________________________________________________________________

              (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

        _________________________________________________________________

         обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к

        _________________________________________________________________

                  семье заявителя, число, месяц, год рождения)

     5. _________________________________________________________________

              (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

        _________________________________________________________________

         обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к

        _________________________________________________________________

                  семье заявителя, число, месяц, год рождения)

     6. _________________________________________________________________

              (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

        _________________________________________________________________

         обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к

        _________________________________________________________________

                  семье заявителя, число, месяц, год рождения)

     7. _________________________________________________________________

              (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

        _________________________________________________________________

         обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к

        _________________________________________________________________

                  семье заявителя, число, месяц, год рождения)

 Заявитель ___________________________  _________________________________

                    (подпись)                     (И.О.Фамилия)

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

     1._________________  ___________________

           (подпись)        (И.О. Фамилия)

     2. _______________   ___________________

           (подпись)        (И.О. Фамилия)

     3. _______________   ___________________

           (подпись)        (И.О. Фамилия)

     4. _______________   ___________________

           (подпись)        (И.О. Фамилия)

     5. _______________   ___________________

           (подпись)        (И.О. Фамилия)

     6. _______________   ___________________

           (подпись)        (И.О. Фамилия)

     7. _______________   ___________________

           (подпись)        (И.О. Фамилия)

     "___" _______________ 20___ г.

     Правильность подписи гр. ___________________________________________

и всех совершеннолетних членов его семьи подтверждаю.

_______________________________  ___________ ____________________________

(должность уполномоченного лица   (подпись)         (И.О. Фамилия)

   управляющей организации)

М.П.