Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту министерства
социально-демографической и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной компенсации семьям,
потерявшим кормильца из числа граждан
из подразделений особого риска"

Руководителю (уполномоченного органа)

____________________________ района

города

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________

(категория получателя)

зарегистрированного(ой) по адресу:

__________________________________

паспорт: серия_______N_____________

выдан_____________________________

телефон __________________________

Заявление

В соответствии с постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 27.12.1991 N 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска" прошу назначить _______________________________________________________________

(наименование выплаты)

Выплату прошу произвести: через кредитное учреждение___________ на счет N:

или по месту жительства через отделение почтовой связи

N __________________ (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю:___________________ Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Подпись ______________________ Дата _______________________

Заявление и документы приняты________________________20___г.

и зарегистрированы N__________ в журнале регистрации ___________

________________________________(фамилия, и.о. лица, принявшего заявление и документы)