Приложение N 5. Карточка образцов подписей к лицевым счетам

Приложение N 5
к Порядку открытия и ведения
лицевых счетов Департаментом
финансов Администрации
городского округа Самара

	Карточка образцов подписей N					Коды
к лицевым счетам N ____________________________
______________________________________________
от "__" ___________ 20__ г.					Дата
Наименование учреждения (предприятия)					по ОКПО
					по Сводному реестру
Юридический адрес					ИНН
					КПП
					Телефон
Наименование главного распорядителя бюджетных средств					Глава по БК
Наименование вышестоящего участника бюджетного процесса (вышестоящей организации)					по ОКПО
					по Сводному реестру
Наименование финансового органа		Департамент финансов Администрации городского округа Самара			по КОФК

Образцы

подписей должностных лиц учреждения (предприятия), имеющих право подписи платежных и иных документов при совершении операции по лицевому счету

Право подписи	Должность	Фамилия, имя, отчество	Образец подписи	Срок полномочий лиц, временно пользующихся правом подписи
1	2	3	4	5
первой
второй

Руководитель

(уполномоченное лицо)  ___________  _________  _____________________

                       (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

                                               М.П.

Главный бухгалтер

(уполномоченное лицо)  ___________  _________  _____________________

                       (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

"___" ______________ 20__ г.

Оборотная сторона

____________________________________________________________________

Отметка об удостоверении полномочий и подписей

Руководитель

(уполномоченное лицо)  ___________  _________  _____________________

                       (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

                                               М.П.

"___" ______________ 20__ г.

____________________________________________________________________

Удостоверительная надпись о засвидетельствовании подлинности подписей

____________________________________________________________________

     (город (село, поселок, район, край, область, республика))

____________________________________________________________________

               (дата (число, месяц, год) прописью)

Я, ___________________________, нотариус ___________________________

    (фамилия, имя, отчество)           (наименование государственной

                                          нотариальной конторы или

                                            нотариального округа)

свидетельствую подлинность подписи: ________________________________

                          (должность, наименование юридического лица,

                            фамилия, имя, отчество представителей,

____________________________________________________________________,

               включенных в карточку образцов подписей)

которые   сделаны  в  моем  присутствии.   Личность   представителей

установлена.

Зарегистрировано

в реестре за N __________ Взыскано госпошлины (по тарифу) __________

Нотариус ________________

            (подпись)

     М.П.

"___" ______________ 20__ г.

____________________________________________________________________

Отметка

Департамента финансов Администрации городского округа Самара о приеме образцов подписей

Главный бухгалтер

(уполномоченное лицо) ___________ _________ _____________

                      (должность) (подпись) (расшифровка

                                               подписи)

Ответственный

исполнитель           ___________ _________ _____________ _________

                      (должность) (подпись) (расшифровка  (телефон)

                                               подписи)

"___" ______________ 20__ г.

Особые отметки ____________________________________________________