Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсационной выплаты на установку индивидуального прибора учета газа и ее перечислении на счет подрядчика (исполнителя)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 20 января 2017 г. N 25 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющие свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку предоставления компенсационных
выплат на установку индивидуальных приборов
учета газа инвалидам, проживающим
на территории городского округа Самара

(с изменениями от 20 января 2017 г.)

                                  Заместителю главы городского округа

                                  Самара - руководителю Департамента

                         опеки, попечительства и социальной поддержки

                            Администрации городского округа Самара

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         от ________________________________________

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

Заявление

о предоставлении компенсационной выплаты на установку индивидуального прибора учета газа и ее перечислении на счет подрядчика (исполнителя)

Я,__________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

зарегистрированная(ый) по адресу: г. Самара, _______________________

_________________________________________, тел. ____________________,

фактически проживающая(ий) по адресу: ______________________________

____________________________________________________________________,

паспорт серия _______ N __________ выдан ___________________________,

прошу    произвести    компенсационную    выплату    на    установку

индивидуального прибора учета газа в размере _______________________.

Компенсационную   выплату   прошу   перечислить  на  расчетный  счет

подрядчика (исполнителя)

____________________________________________________________________.

                         (указать реквизиты)

К заявлению прилагаются:*

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

"___" __________ 20___ г.         ____________________________

                                      (подпись заявителя)

Согласен  с  обработкой   моих   персональных   данных   для   целей

предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим

законодательством  Российской Федерации в течение срока действия мер

социальной поддержки.

С  целью   предоставления  мер  социальной  поддержки  даю  согласие

на  действия  (операции)  с  персональными  данными,   включая  сбор,

систематизацию,   накопление,    хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование,  распространение (в том числе и передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Не возражаю против  сообщения моих персональных данных в организации,

которым данные сведения  необходимы для осуществления деятельности в

течение срока действия мер социальной поддержки.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" __________ 20___ г.         ____________________________

                                      (подпись заявителя)

--------------------------------------------------------------------

Заявление __________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ____________________________________________,

                                          (адрес)

с приложением документов принято "___" __________ 20___ г.,

зарегистрировано под номером _______________________________________.

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

* Указываются документы в соответствии с пунктами 7.1 и 8 Порядка предоставления компенсационных выплат на установку индивидуальных приборов учета газа инвалидам, проживающим на территории городского округа Самара