Приложение N 4. Разрешение на использование официальных символов городского округа Тольятти

Приложение N 4
к Положению
"Об официальных символах городского
округа Тольятти и порядке их использования",
утвержденному постановлением Тольяттинской
городской Думы от 7 декабря 2005 г. N 312

___________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа, выдавшего Разрешение;

___________________________________________________________

               адрес, контактный телефон)

                            Разрешение N ____

                  на использование официальных символов

                        городского округа Тольятти

     Настоящее Разрешение выдано (для юридических лиц): _________________

                                                          (наименование

_________________________________________________________________________

        юридического лица; место нахождения; данные о регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей): __________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество; данные

_________________________________________________________________________

  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан);

_________________________________________________________________________

                данные о регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для использования официальных символов городского округа Тольятти в целях

размещения ее на ________________________________________________________

                   (указывается наименование и виды изделий, продукции

_________________________________________________________________________

           или услуг, а также наименование и виды рекламной или

_________________________________________________________________________

                      представительской продукции).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение выдано "___" _____________ 200__г.

Срок действия Разрешения до "___" ___________ 200__г.

Мэр городского округа

или

Руководитель

уполномоченного органа      М.П.     _______________     ________________

                                        (подпись)            (Ф.И.О.)