Приложение N 5. Заявление о выдаче Разрешения на использование официальных символов городского округа Тольятти

Приложение N 5
к Положению
"Об официальных символах городского
округа Тольятти и порядке их использования",
утвержденному постановлением Тольяттинской
городской Думы от 7 декабря 2005 г. N 312

                                   ______________________________________

                                   Руководителю Уполномоченного органа по

                                       использованию официальных символов

                                               городского округа Тольятти

"___" ___________ 200__г.

Исх. N __________________

                                Заявление

             о выдаче Разрешения на использование официальных

                   символов городского округа Тольятти

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                     индивидуального предпринимателя)

обращается за выдачей Разрешения на использование герба, флага городского

округа Тольятти (нужное подчеркнуть).

Сообщаем, что __________________________ городского округа Тольятти будут

использованы:

В коммерческих целях на

_________________________________________________________________________

               (указать наименование выпускаемой продукции;

_________________________________________________________________________

 товарных знаков и знаков обслуживания, ярлыки, ценники, упаковку товара)

В рекламных и представительских целях для размещения:

_________________________________________________________________________

   (на рекламной и представительской продукции, не предназначенной для

_________________________________________________________________________

  продажи: открытках, буклетах, календарях, бланках и т.д.; на рекламных

_________________________________________________________________________

     носителях и в рекламных объявлениях, в том числе размещаемых на

_________________________________________________________________________

          электронных и печатных средствах массовой информации)

Реквизиты:

Юридический адрес: ______________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

Руководитель юридического лица

или индивидуальный предприниматель    М.П.    ___________  ______________

                                               (подпись)      (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                             ___________  ______________

                                               (подпись)      (Ф.И.О.)