Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
находящихся в муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков
и установления сервитута"

                      Руководителю уполномоченного органа

                      ______________________________________________

                      (наименование руководителя и

                      уполномоченного органа)

                      ______________________________________________

                      (наименование с указанием организационно-

                      правовой формы,

                      ______________________________________________

                      местонахождение, ОГРН - для юридических лиц),

                      ______________________________________________

                      (Ф.И.О., адрес регистрации (места жительства),

                      ______________________________________________

                      реквизиты документа, удостоверяющего

                      личность, - для физических лиц),

                      ______________________________________________

                      (Ф.И.О., реквизиты документа, подтверждающего

                      полномочия - для представителя заявителя),

                      ______________________________________________

                      (почтовый адрес,

                      ______________________________________________

                      адрес электронной почты,

                      ______________________________________________

                      номер телефона)

Заявление

о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута

Прошу выдать разрешение на использование (нужное отметить)

	земельного участка, имеющего кадастровый номер _________________________________________,
	(в случае если планируется использование всего земельного участка)

	земель согласно следующим координатам характерных точек границ территории (с использованием системы координат, применяемой приведении государственного кадастра недвижимости) _____________________________,
	(в случае если планируется использование земель или части земельного участка, находящегося в муниципальной собственности)

для ________________________________________________________________

          (цель использования земель или земельного участка)

____________________________________________________________________

на срок ___________________________________________________________.

Прошу   результат   предоставления   муниципальной  услуги  в  форме

документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть):

а) вручить лично;

б) направить  по  месту фактического проживания (месту нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении,  в  порядке,  установленном  законодательством Российской

Федерации о персональных данных 1.

_________________ (подпись)

______________________________ (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица, наименование должности подписавшего лица либо указание (для юридических лиц) на то, что подписавшее лицо является представителем по доверенности)

М.П.

1 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.