Приложение N 1. Титульный лист заявления

Приложение N 1
к Положению о конкурсных
комиссиях по экспертизе проектов
в области культуры и искусства,
молодежной политики

Образец

заявления на участие в конкурсе

(Лист 1)

Титульный лист заявления

Название проекта
Направление деятельности (выделить подчеркиванием ваше направление деятельности)	- музейно-выставочная, библиотечная, культурно-досуговая деятельность, дополнительное образование в области культуры и искусства; - театральное, музыкальное, цирковое искусство, хореография; - изобразительное искусство, фотография, дизайн, архитектура, художественные ремесла и промыслы; - кинематография, журналистика, некоммерческая издательская деятельность; - формирование в молодежной среде приоритета здорового образа жизни, профилактика наркозависимости, табакокурения и других негативных зависимостей; - создание условий для развития и реализации научно-технического и творческого потенциала молодежи; - содействие социальной адаптации, профессиональному становлению и занятости молодежи; - формирование активной гражданско-патриотической позиции молодежи; - информационно-организационное обеспечение реализации молодежной политики; - организация всесторонней поддержки молодежи с ограниченными возможностями здоровья; - развитие детского и молодежного общественного движения.
Ф.И.О. (полностью) руководителя проекта
Получатель средств по гранту (юридические лица (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальные предприниматели, а также физические лица - производители товаров, работ, услуг, осуществляющие свою деятельность на территории городского округа Самара)
Банковские реквизиты физического лица, индивидуального предпринимателя (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)
Банковские реквизиты организации (для юридических лиц за исключением государственных и муниципальных учреждений)
Сроки выполнения проекта: начало (день, месяц, год) окончание (день, месяц, год)
Общая стоимость проекта (тыс. руб.):
Запрашиваемая сумма (тыс. руб.):
Сумма затрат, произведенных заявителем (тыс. руб.):

"___"________________ ________   _________________/________________/

                                    (Ф.И.О.) М.П. (подпись)

В случае если заявителем является организация, Лист 1  подписывается

руководителем организации; если заявителем является  физическое лицо

или индивидуальный предприниматель - подписывается   непосредственно

заявителем.

(Лист 2)

Сведения

об авторе (руководителе) проекта

Ф.И.О. (полностью)
Год рождения
Место работы
Должность
Звание (если есть), год присвоения
Адрес:
рабочий
домашний
Телефон (с указанием кода):
рабочий
домашний
мобильный
Факс
E-mail
Краткая информация о достижениях и реализованных проектах (в том числе полученных грантах)

"___"________________ ________   _________________/________________/

                                    (Ф.И.О.) М.П. (подпись)

Примечание: необходимо приложить копию паспорта руководителя проекта.

(Лист 3)

Сведения

об организации, в которой выполняется проект

Полное наименование организации (с указанием ОПФ)
Юридический адрес (с указанием муниципального образования и городского округа)
Наименование документа, на основании которого действует организация
Ф.И.О. (полностью) и должность руководителя организации
Телефон (с указанием кода)
Факс
E-mail

"___"________________ ________   _________________/________________/

                                    (Ф.И.О.) М.П. (подпись)

Лист 3 заполняется в случае, если заявителем является организация или

реализация проекта физического лица запланирована на базе какой-либо

организации