Приложение N 1. Заявление о предоставлении компьютера

Приложение N 1
к Порядку приобретения и предоставления
компьютеров детям школьного возраста
с ограниченными возможностями

                                В Департамент  опеки, попечительства

                                и социальной поддержки Администрации

                                городского округа Самара

                                от__________________________________

                                ___________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество родителя

                                     (законного представителя)

                                зарегистрированного(ой)  по  адресу:

                                г. Самара,__________________________

                                телефон:___________e-mail:__________

                                паспорт:_____________N _____________

                                выдан ______________________________

                                дата выдачи:________________________

Заявление о предоставлении компьютера

Прошу предоставить компьютер _______________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются документы (1):

1.

2.

3.

4.

5.

6.

"___"____________20__г. ____________________

                        (подпись заявителя)

Заявление __________________________________________________________

___________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов принято "__" _____20__г. и зарегистрировано

под номером _________________________________________.

           (подпись специалиста, принявшего заявление)

(1) - указываются документы в соответствии с пунктом 2.2 Порядка приобретения и предоставления компьютеров детям школьного возраста с ограниченными возможностями, утвержденным постановлением Администрации городского округа Самара от ______________ N ______.

Я, ________________________________________________________________,

согласен(на) на обработку  моих  персональных  данных,  персональных

данных ребенка  (детей)  с  ограниченными  возможностями  для  целей

предоставления компьютера детям  школьного  возраста с ограниченными

возможностями.

Даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

"____"____________20__г. Подпись __________________