Приложение N 3. Ходатайство об установлении доплаты к трудовой пенсии

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 19 декабря 2016 г. N 139-ГД настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Закону
Самарской области
"О ежемесячной доплате к пенсии
лицам, замещавшим государственные
должности Самарской области, и пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности государственной
службы Самарской области и должности
государственной гражданской службы
Самарской области"

(с изменениями от 7 декабря 2015 г., 19 декабря 2016 г.)

                                       Губернатору Самарской области

Ходатайство

               ______________________________________

               (наименование ходатайствующего органа)

просит установить доплату (пенсию за выслугу лет) __________________

____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

замещавшему(ей) должность _________________________, исходя из стажа

государственной  гражданской  службы ______ лет с учетом  получаемой

пенсии __________________________________.

                 (вид пенсии)

Среднемесячное денежное содержание (месячное денежное вознаграждение)

по указанной должности составляет ______________ рублей.

Месячное  содержание для исчисления пенсии за выслугу лет составляет

______________ рублей,  в  том  числе   оклад  денежного  содержания

______________ рублей.

На 1 января 2017 года  стаж  государственной  гражданской службы для

назначения  пенсии за выслугу лет составляет не менее 20 лет либо 15

лет и имеется  право на страховую  пенсию по старости  (инвалидности)

(нужное    указать,    абзац   указывается   при   наличии   данного

обстоятельства).

Приложение: заявление  об  установлении  доплаты  (пенсии за выслугу

лет);  копии  трудовой  книжки, иных документов, подтверждающих стаж

государственной  гражданской  службы;  справка  об  исчислении стажа

государственной  гражданской  службы;  копия личного листка по учету

кадров;  справка о денежном содержании; справка о размере получаемой

пенсии.

Руководитель                           _________        И.О. Фамилия

                                       (подпись)

Печать