Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Нижегородской области

от 6 июня 1996 г. N 35-З

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Нижегородской области по избирательному округу N 15 Степанова Петра Ивановича, родившегося 28 мая 1949 года, работающего инженером в АО "Путь", проживающего в Советском районе г.Нижнего Новгорода, выдвинувшего свою кандидатуру (выдвинутого группой избирателей; выдвинутого избирательным объединением "Персик").

------------------------------------------------------------------------\

NN|Фамилия,  |Год рождения (в |Адрес места|Серия и номер|Дата   |Подпись|

пп|имя,отче- |возрасте 18 лет |жительства |паспорта или |внесе- |       |

  |ство (ини-|- число и месяц |           |заменяющего  |ния    |       |

  |циалы)    |рождения)       |           |его документа|подписи|       |

--+----------+----------------+-----------+-------------+-------+-------|

1.|          |                |           |             |       |       |

--+----------+----------------+-----------+-------------+-------+-------|

2.|          |                |           |             |       |       |

--+----------+----------------+-----------+-------------+-------+-------|

3.|          |                |           |             |       |       |

------------------------------------------------------------------------/

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество,  адрес места жительства,  серия, N паспорта или

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

Подпись и дата