Приложение 1. Заявление о выдаче лицензии

Приложение 1

к "Положению ..."

Заместителю губернатора,

генеральному директору

департамента ВЭС и ресурсов

В.Н. Евлампиеву

Заявление

о выдаче лицензии на __________________ алкогольной продукции

(вид деятельности)

_________________________________________________________________________

         (полное и сокращенное наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

                  его организационно-правовая форма)

расположенный ___________________________________________________________

               (юридический адрес юридического лица, почтовый адрес)

телефон________________телефакс_______________ телекс____________________

Расчетный счет N _________________ в отделении___________________________

__________________________________ банка МФО_____________________________

Корр. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ___________________Валютный счет N______________

в банке__________________________________________________________________

просит выдать лицензию на _______________________________________________

                                (вид деятельности)

следующих видов алкогольной продукции:

1.___________________________________           _________________________

 (наименование алкогольной продукции)            (заявленный объем)

2.___________________________________           _________________________

3.___________________________________           _________________________

4.___________________________________           _________________________

5.___________________________________           _________________________

в объекте________________________________________________________________

                               (наименование объекта)

по адресу________________________________________________________________

вид собственности________________________________________________________

на срок_______________________________

               Перечень прилагаемых к заявлению документов

1.______________________________________                на_____листах

2.______________________________________                на_____листах

3.______________________________________                на_____листах

4.______________________________________                на_____листах

5.______________________________________                на_____листах

6.______________________________________                на_____листах

Должность, ф.и.о., подпись руководителя предприятия

М.П.