Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону N 37-З

от 4 июля 1996 г.

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением (избирательным  блоком,  инициативной  группой  избирателей)

_________________________________________________________________________

кандидатом  на  должность  главы  местного  самоуправления  Левобережного

района, гражданина Российской Федерации, родившегося ___________________,

работающего ____________________________________________________________,

проживающего ____________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

 NN  | Фамилия, имя,| Дата  | Адрес места | Серия и номер | Дата |

 пп  | отчество     | рожде-| жительства  | паспорта или  | под- | Под-

     | (инициалы)   | ния   |             | заменяющего   | писи | пись

     |              |       |             | его документа |      |

-------------------------------------------------------------------------

1.

2.

Подписной лист удостоверяю  _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

       или заменяющегоего документа лица, собирающего подписи)

Подпись и дата

Уполномоченный представитель  избирательного  объединения (избирательного

блока, инициативной группы избирателей):

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, N паспорта или

      заменяющего его документа лица, уполномоченного представителя)

Подпись и дата