Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение Иванова Ивана Ивановича, родившегося 3 января 1950 года, работающего врачом скорой помощи, проживающего в Нижегородском районе г.Нижнего Новгорода, кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Нижегородской области по ______________ избирательному округу.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте до 18 лет - число, месяц)	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
---	-----------	------------	-------------	-----------	-------	--------

Подписной лист удостоверяю_______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

подписи, подпись этого лица и дата сбора подписей)

Кандидат в депутаты _________________________________ (И.И.Иванов)

                            (подпись и дата)