Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _____________________

                                                            (наименование

________________________________________________ Иванова Ивана Ивановича,

избирательного объединения, блока, группой избирателей)

родившегося  3  января  1950  года,  работающего  врачом  скорой  помощи,

проживающего в Нижегородском районе  г.Нижнего  Новгорода,  кандидатом  в

депутаты Законодательного Собрания Нижегородской области по _____________

избирательному округу.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте до 18 лет - число, месяц)	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
---	-----------	------------	-------------	-----------	-------	--------

Подписной лист удостоверяю_______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

подписи, подпись этого лица и дата сбора подписей)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения  (избирательного

блока, группы избирателей) ______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

лица, подпись этого лица)