Приложение к Положению. Подписной лист (поддержка инициативы о проведении городского референдума)

Приложение

к "Положению..."

Подписной лист

город Нижний Новгород

Номер постановления	Дата регистрации	Городская Дума г.Нижнего Новгорода

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении городского референдума с формулировкой вопроса (проекта решения) ________

____________________________________________________________________ _____

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Подписной лист удостоверяю _________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________ _____

дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта или

____________________________________________________________________ _____

заменяющего его документа, лица, собирающего подписи)

(Подпись и дата)

Уполномоченный представитель: ______________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата

____________________________________________________________________ _____

рождения, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего

____________________________________________________________________ _____

его документа, уполномоченного представителя инициативной группы)

(Подпись и дата)