Приложение. Подписной лист

Приложение

к "Положению..."

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,  являемся  членами  инициативной  группы  для

реализации  правотворческой  инициативы  граждан  по  принятию  (изданию)

органом местного самоуправления города Нижнего Новгорода_________________

________________________________________________________________________,

должностным лицом местного самоуправления города Нижнего Новгорода_______

_________________________________________________________________________

     следующего муниципального правового акта:___________________________

________________________________________________________________________.

     Уполномоченными представителями инициативной группы являются:

     1. _________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отечество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополни- тельно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

     Лицо, осуществляющее сбор подписей:

_________________________________________________________________________

    (собственноручно указанные фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

_________________________________________________________________________

 гаржданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

_________________________________________________________________________

  заменяющий паспорт гражданина, адрес места жительства, подпись и дата

_________________________________________________________________________

                                внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

    (собственноручно указанные фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

_________________________________________________________________________

 гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

_________________________________________________________________________

  заменяющий паспорт гражданина, адрес места жительства, подпись и дата

_________________________________________________________________________

                                внесения)